Contoh surat pernyataan penghasilan orang tua

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                          :  ……………………………………………………………………….

Umur                           :  ……………………………………………………………………….

Pekerjaan                    :  ……………………………………………………………………….

Alamat                         :  ……………………………………………………………………….

                                    :  ……………………………………………………………………….

Adalah orang tua dari

Nama                         :  ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin             :  ……………………………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir       :  ……………………………………………………………………….

Pekerjaan                   :  ……………………………………………………………………….

Alamat                       :  ……………………………………………………………………….

                                   :  ……………………………………………………………………….

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar  ……………………………………………….. / bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya.

Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Nomor             :  …………………………..

Tanggal            :  …………………………..

Mengetahui,

Lurah Setempat